زخم بستر (زخم فشاری)

زخم بستر (زخم فشاری) به آسیب وارد شده به قسمتی از پوست و بافت گفته می شود که معمولا در اثر نشستن و یا خوابیدن طولانی مدت در یک وضعیت ثابت ایجاد می شود  . زخم بستر اغلب در نواحی استخوانی پوست  بدن، مانند پاشنه پا ، مچ پا ، باسن و دنبالچه  رخ می دهد .
زخم بستر معمولا به سرعت پیشرفت می کند  و اغلب به سختی درمان می شود .
 

زخم بستر به چهار مرحله تقسیم می شود :

مرحله اول

مرحله ی نخست زخم فشاری دارای مشخصات زیر است:

پوست شکننده نمی شود .
در افراد با رنگ پوست روشن  رنگ پوست قرمز بنظر می رسد .
در افراد با پوست تیره تر، پوست ممکن است رنگ پریده یا سفید بنظر می رسد .
نواحی آسیب دیده  در مقایسه با نواحی اطراف پوست  دچار درد ، سفتی ، گرما یا سرما می شود .

مرحله دوم

لایه بیرونی پوست (اپیدرم) و بخشی از لایه زیرین پوست (درم) آسیب می بیند  و یا از بین می رود .
زخم ممکن است کم عمق و مایل به رنگ صورتی یا قرمز در آید .
زخم ممکن است مانند یک تاول  پر از مایع  بنظر برسد .

مرحله سوم

 زخم عمیق میشود
لایه چربی پوست از بین می رود
خروج چرک از زخم 
سوراخ شدن نواحی آسیب دیده 
آسیب ممکن است در زیر لایه های پوست سالم فراتر از زخم اولیه باشد.

مرحله چهارم 

زخم با توجه به منطقه درگیری به استخوان ، عضلات ، تاندون یا مفاصل تهاجم می نماید.
داخل زخم احتمالا حاوی بافت مرده مایل به زرد می شود .
آسیب اغلب گسترش می یابد .

برای افرادی که از صندلی چرخدار استفاده می کنند ، زخمهای فشاری اغلب نواحی زیر را تحت تاثیر قرار می دهد:

دنبالچه یا باسن
تیغه های شانه و ستون فقرات
پشت دست و پا 

افرادی که مدت طولانی دراز کشیده باشند ، زخمهای فشاری اغلب نواحی زیر را تحت تاثیر قرار می دهد :

کمر 
اطراف سر
کناره های گوش
شانه و یا تیغه های شانه
ران، کمر و یا دنبالچه
پاشنه، مچ پا و پوست پشت زانو
 

اگر متوجه علائم و نشانه های زخم فشار اولیه شدید ، موقعیت خود را برای از بین بردن فشار در این منطقه تغییر دهید . اگر ظرف مدت 24 تا 48 ساعت بهبودی حاصل نشد به دکتر مراجعه کنید . بلافاصله پس از مشاهده علائم عفونت، مثل تب، بوی بد از زخم  و یا افزایش گرما و قرمزی دراطراف  پوست به پزشک مراجعه نمایید .
 

زخم بستر معملا در اثر عدم جریان خون به بافت های مجاور ایجاد می شود . سه عوامل مؤثر اولیه عبارتند از:

فشار مداوم :هنگامی که پوست و بافتها بین استخوان و یک صندلی چرخدار و یا بستر گیر کرده باشد ، این فشار باعث بروز زخم بستر می شود . 

اصطکاک :  در حین مراقبت از یک بیمار در بسیاری اوقات فرد مراقب، بیمار را به روی بستر یا ملحفه میکشد. این کشیده شدن پوست بخصوص اگر کمی هم مرطوب باشد موجب اصطکاک زیاد بین پوست و سطح زیرین شده و به پوست آسیب میزند.

برش : گاهی هم بر اثر نیروهایی که در دو جهت مختلف به پوست و استخوان وارد میشوند آسیب ایجاد میشود. بطور مثال بیماری که در روی تخت خوابیده اگر پشت تخت در زیر سر بیمار بالاتر باشد بیمار به سمت پایین تخت سر میخورد. در این حال پوست زیر باسن به علت اصطکاک با ملحفه ثابت مانده ولی استخوان خاجی و دنبالچه به علت وزن بیمار به سمت پایین تخت حرکت میکنند. این مکانیسم موجب کشیده شدن عروق زیر پوستی و اسیب به خونرسانی پوست میشود. 
 

در هر کسی که زیاد حرکت نمیکند و نمیتواند به راحتی وضعیت خود را تغییر دهد ممکن است زخم بستر ایجاد شود. این بیحرکتی ممکن است در اثر علل زیر ایجاد شود :  

بهداشت ضعیف
 ضعف
فلج
بیماری یا آسیب که بیمار را مجبور میکند مدت زیادی دراز بکشد و بیماربه علت درد زیاد قادر به جابه جا کردن  خود نیست .
ریکاوری بعد از عمل جراحی
تسکین
اغماء

عوامل دیگری که خطر بروز زخمهای فشاری را افزایش می دهد عبارتند از:

سن.  پوست افراد مسن نازک تر، ظریف تر، با قابلیت کشش کمتر، خشک تر و شکننده تر از جوان ها است. در افراد مسن قدرت ترمیم و تکثیر پوست هم کمتر میشود.

کاهش حس لامسه : آسیب های نخاع یا دیگر بیماری ها یا آسیب های دستگاه عصبی میتواند موجب کاهش حس لمس و همراه با آن کاهش حس درد بیمار شود. به این ترتیب بیمار از تشکیل زخم بستر بی اطلاع مانده و فشار را به پوست ادامه داده و زخم گسترش میابد. 

کاهش وزن :  در بیماری های مزمن و طولانی، کاهش وزن شدید میتواند موجب کم شدن حجم عضلات و چربی زیر پوستی شده و حالت بالشتک نرمی را که این بافت ها در زیر پوست ایجاد میکنند از بین میرود. در اثر آن پوست تحت فشار زیاد قرار گرفته و زخم میشود.

تغذیه نامناسب و هیدراتاسیون : کم شدن دریافتی کالری، پروتئین، ویتامین، مواد معدنی و آب میتواند موجب از دست رفتن سلامتی پوست و مستعد شدن آن به زخم بستر شود. 

رطوبت بیش از حد و یا خشکی : هم پوستی که زیاد عرق کرده و مرطوب است و هم پوست خیلی خشک اصطکاک بیشتری با پارچه بستر داشته و احتمال ایجاد زخم بستر را بیشتر میکند.

بی اختیاری روده : عدم کنترل ادرار میتواند موجب مرطوب شدن پوست شود و این میتواند پوست را مستعد به زخم بستر کند. آلودگی پوست به باکتری های مدفوع زمینه را برای عفونی شدن زخم بستر فراهم میکند .

شرایط پزشکی موثر بر جریان خون : مشکلاتی که می تواند بر جریان خون تاثیر بگذارد، مانند دیابت و بیماری های عروقی

استعمال دخانیات : سیگار جریان خون پوست را کم کرده و اکسیژن خون را هم کم میکند. پس در سیگاری ها زخم بستر سریعتر تشکیل شده و دیرتر خوب میشود. 

اختلال حواس : بیمارانی که به علت بیماری یا مصرف دارو دچار اختلال حواس و اختلال در قوای شعوری میشوند کمتر خود را در بستر حرکت میدهند و در صورت تشکیا زخم بستر دیرتر متوجه آن میشوند. 

اسپاسم های عضلانی : اسپاسم های عضلانی   یا حرکات غیر ارادی عضلات در بعضی بیماری ها میتواند موجب سایش زیاد پوست بر بستر و ایجاد زخم بستر شود.

پیامدهای زخم بستر عبارتند از:

عفونت :   پوست زخم شده پس از مدتی به علت رشد میکروب ها عفونی میشود. ترشحاتی از زخم خارج شده و زخم بسیار بد بو میگردد.

سلولیت: باکتری هایی که در محل زخم بستر شروع به رشد و تکثیر میکنند میتوانند به جریان خون وارد شده و موجب عفونت سراسری در بدن و مرگ بیمار شوند.

عفونت استخوان و مفصل: عفونت پوست میتواند به استخوان و یا مفصل زیر آن گسترش یافته و موجب بروز عفونت در آنها شود.  عفونت استخوان (استئومیلیت) ممکن است عملکرد مفاصل و اندام را کاهش دهد. چنین عفونتی می تواند به عوارض تهدید کننده حیات منجر شود.

سرطان :  اگر زخم بستر به مدت طولانی باقی بماند ممکن است در پوست آن محل نوعی سرطان پوست به نام کارسینوم سلول سنگفرشی ایجاد شود  . این نوع سرطان تهاجمی است و معمولا نیاز به عمل جراحی دارد .
 

ارزیابی  زخم بستر

تعیین اندازه و عمق زخم
بررسی خونریزی، ترشحات و مواد زائد در زخم که می تواند  شدت عفونت را نشان دهد
تشخیص بو می تواند عفونت و یا بافت های مرده را نشان دهد
بررسی منطقه  اطراف زخم
بررسی دیگر زخمهای فشاری بر روی بدن

دکتر شما ممکن است برای تکمیل تشخیص آزمایش های زیر را تجویز نماید:

آزمایش خون 
کشت بافت برای تشخیص عفونت باکتریایی یا قارچی در زخمی که با درمان بهبود نمی یابد و یا در حال حاضر در مرحله پنجم قرار دارد.
کشت بافت برای بررسی  بافت سرطانی مزمن
 

زخم های بستر که در مراحل یک یا دو باشند با درمان مناسب میتوانند در عرض چند هفته بهبود یابند. درمان مراحل سوم و چهارم مشکل تر است. در بیمارانی که به علت بیماری شدید و مزمن دیگر امید چندانی به زندگی ندارند فقط سعی در کاهش درد زخم بستر میشود. در درمان یک زخم بسر افراد زیر باید با هم همکاری داشته باشند :
پزشک معالج که مسیر کلی درمان را هدایت میکند
 متخصص جراحی ترمیمی
پرستار ورزیده در درمان زخم
فیزیوتراپ برای کمک به حرکات بیمار
متخصص تغذیه برای بهبود وضعیت تغذیه بیمار
متخصص ارتوپدی یا جراحی اعصاب در صورت لزوم

مراحل درمان زخم بستر عبارتند از:

کاهش فشار 
اولین قدم در درمان زخم بستر صرفنظر از اینکه در چه مرحله ای باشد حذف فشار ممتدی است که موجب تشکیل زخم شده است. برای رسیدن به این هدف باید اقدامات زیر را انجام داد.

جابه جایی : بیمار با زخم بستر باید مرتبا تغییر وضعیت داده شده و همچنین در وضعیت مناسب قرار گیرد. کسی که در روی صندلی چرخدار مینشیند باید هر 15 دقیقه و کسی که دراز کشیده است باید هر یک ساعت یک بار وضعیت خود را عوض کند. پرستار بیمار میتواند در این کار به بیمار کمک کند. استفاده از وسایل خاص میتواند به بلند کردن و جابجا کردن بیمار بدون مالش زیاد به بستر کمک کند.

استفاده از سطوح پشتیبانی : استفاده از بالشت یا بالشتک ها میتواند به بیمار کمک کند تا در وضعیت مناسب قرار گیرد بطوریکه فشار زیادی به مجل زخم وارد نشود. از بالشتک های حاوی هوا یا آب میتوان در زیر محل هایی که زخم ایجاد شده است استفاده کرده تا فشار کمتری به آن وارد شود.

تمیز کردن و پانسمان زخم

برای ممانعت از عفونت باید زخم را تمیز نگه داشت. زخم مرحله یک را میتوان مرتب با آب تمیز و صابون ملایم شستشو داد ولی وقتی زخم ایجاد شده است شستشو باید با محلول سالین یا نمکی انجام شود. پانسمان موجب خشک نگه داشتن زخم و ممانعت از ورود میکروب به آن میشود. انواع مختلف پانسمان بصورت گاز، ژل، فوم یا فیلم وجود دارند.

از بین بردن بافت آسیب دیده
برای اینکه بافت ها بهبود یابند باید اول از دست بافت های مرده رها شوند. برای انجام این کار از روش های گوناگونی استفاده میشود که عبارتند از: 
عمل جراحی و خارج کردن بافت مرده از بدن
وسایل شستشو تحت فشار یا حوضچه های با آب در حال چرخش یا استفاده از پانسمان های خاص که موجب کنده شدن بافت های مرده از زخم میشوند.
استفاده از مواد شیمایی مخصوص که مانند آنزیم عمل کرده و بافت مرده را در خود حل میکنند.

دیگر اقدامات 
به بیمار داروهایی داده میشود تا شدت درد وی را کاهش دهد. 
در صورت عفونی شدن زخم به بیمار آنتی بیوتیک داده میشود. 
وضعیت تغذیه بیمار بهتر میشود. ویتامین سی و روی به بهبود زخم کمک میکنند. 
در موارد اسپاسم عضلات از یک شل کننده عضلانی استفاده میشود.

عمل جراحي

گاهی اوقات زخم بستر آنچنان شدید شده و گسترش می یابد که منطقه وسیعی از پوست از بین رفته و بافت های زیرین آن مانند استخوان و تاندون ها بدون حفاظ می مانند. در این موارد ممکن است بدن نتواند بافت جدیدی را بر روی استخوان یا تاندون و بصورت جایگزین پوست بسازد. این بیماران معمولا نیاز به عمل جراحی دارند. در این اعمال جراحی بافت های مرده و عفونی کاملا خارج شده و سپس با استفاده از روش های جراحی ترمیمی از پوست قسمتهای دیگر بیمار استفاده شده و روی استخوان یا تاندون ها پوشانده میشود.

پیشگیری از ایجاد زخم بستر آسانتر و موثرتر از درمان آن است. موثرترین روش در پیشگیری از ایجاد زخم بستر تغییر وضعیت مکرر بیمار است. این تغییر وضعیت دادن باید بصورت مکرر و مرتب باشد.

در حین تغییر وضعیت باید سعی کرد به پوست کشش و آسیبی وارد نشود و باید بدن را در وضعیت هایی قرار داد تا قسمت هایی که بیشتر در معرض زخم بستر هستند تحت فشار کمتری قرار گیرند. پوست باید مرتبا تمیز شود. مرتبا دیده شود تا مبادا زخمی ایجاد شده و از نظر دور بماند. وضعیت تغذیه بیمار هم باید خوب باشد.

در تغییر صندلی چرخدار به نکات زیر توجه کنید :

تغییر وزن : بیماری که از ویلچر استفاده میکند باید هر 15 دقیقه خودش و هر یکساعت با کمک دیگری وضعیت خود در ویلچر را تغییر دهد.

اگر اندام های فوقانی بیمار به اندازه کافی قوی است باید مرتبا با کمک دست های خود و دستگیره های ویلچر کل بدن خود را از ویلچر بلند کند. 

بعضی انواع ویلچر میتوانند فشار را در قسمت های خاصی از بدن بهتر توزیع کنند و احتمال ایجاد زخم بستر را کاهش دهند.
بعضی انواع بالشتک که با آب، فوم، ژل یا هوا پر میشوند میتوانند به توزیع بهتر فشار کمک کنند.

در تغییر وضعیت تخت به نکات زیر توجه نمایید :

حداقل هر یکساعت یکبار باید وضعیت دراز کشیدن تغییر کند.
در کسانی که قدرت اندام فوقانی آنها خوب است میتوانند با استفاده از میله ها و دستگیره هایی که از بالای سر بیمار در تخت آویزان است وضعیت خوابیدن خود را تغییر دهند.
بعضی انواع بالشتک که با آب، فوم، ژل یا هوا پر میشوند میتوانند به توزیع بهتر فشار کمک کنند.
نباید بالای سر تخت بیمار با بیش از سی درجه بالا آورد
وضعیت درازکشیدن بیمار و استفاده از بالشتک ها را طوری در نظر میگیریم که قسمت های حساس به زخم بستر کمتر تحت فشار قرار گیرند.
گاهی اوقات استفاده از تشک های مواج که فشار را در نقاط مختلف پوست مرتبا تغییر میدهند کمک کننده است.

مراقبت از پوست

تمیز کردن پوست : پوست را با صابون ملایم و آب ولرم بشوئید .و بعد به آرامی ناحیه مورد نظر را خشک کنید.
محافظت از پوست : از پودر تالک برای مرطوب نگه داشتن و محافظت از پوست استفاده نمائئید . 
بررسی روزانه از نواحی آسیب دیده : هر روز نواحی که دچار زخم بستر شده است را برای پیشگیری از گسترش بیماری ، با دقت بررسی نمایید . 

تغذیه

انتخاب یک رژیم غذایی سالم : پروتئین، ویتامین و مواد معدنی را  در رژیم غذایی بگنجانید و از مکمل های غذایی مانند ویتامین C و روی استفاده نمایید .

نوشیدن آب فراوان : مصرف آب کافی برای حفظ سلامت پوست از اهمیت بالایی برخوردار است . 

درخواست کمک برای غذا خوردن :  اگربیمار عدم تحرک و یا ضعف قابل توجهی داشته باشد ، بهنگام غذا خوردن نیاز به کمک دیگران دارد.
 

درمان و پیشگیری از زخمهای بستر به خود فرد ، اعضای خانواده و مراقبان بستگی دارد . 
 
خدمات اجتماعی : یک مددکار اجتماعی می تواند با شناسایی گروه های اجتماعی   خدمات آموزشی  و حمایتی را برای افراد با مراقبت طولانی مدت ارائه دهد .

مراقبت تا پایان زندگی : وقتی کسی به مرگ نزدیک است ، پزشکان و پرستاران متخصص  می توانند در مراقبت تسکینی به بیمار کمک کنند . در این زمان، اهداف شامل مدیریت درد و فراهم کردن آسایش می شود.

مراقبت های مسکونی : افرادی که محدودیت تحرک دارند و در منزل و یا تحت مراقبت هستند  بیشتر در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری هستند.