ناباروری زنان

ناباروری به این معنی است که زوج درعرض یکسال برای باروری تلاش کرده اند اما نتیجه نگرفته اند.   ناباروی زنان،  ناباروری مردان و گاهی ناباروری هردو جنس باعث شده که میلیونها زوج درجهان با ناباروری روبرو باشند.
 

علت یک سوم ناباروری زوجها مشکلات زنان و یک سوم مشکلات مردان می باشد.  بقیه علل ناشناخته و یا مجموعه ای ازمشکلات دو طرف می باشد.  
 

تشخیص علت ناباروری درزنان مشکل است اما درمانهای بسیاری برای این مشکل وجود دارد.  گزینه درمان بستگی به مشکلات زمینه ای دارد.  البته درمان همیشه لازم نیست زیرا بسیاری اززوجها بدون درمان و بخودی خود بچه دارمی شوند.
 

اولین و مهمترین علامت ناباروری یک زوج حامله نشدن زن است.  سیکل قاعدگی کوتاهتراز21 روز و طولانی تراز35 روزمی تواند نشانه عدم تخمک گذاری باشد که با ناباروری همراه است.  ممکن است علامت دیگری وجود نداشته باشد.

پیداکردن علت ناباروری و تمایل به درمان آن به سن و سال بیماربستگی دارد.
•    اگرسن شما زیر30 سال است:  بیشترپزشکان توصیه می کنند که حداقل یک سال قبل ازانجام هرگونه درمان یا آزمایش برای باردارشدن تلاش کنند.
 

•    اگرسن شما بین 35 تا 40 سالگی است:  پس از6 ماه تلاش برای بارداری درصورتیکه موفق نشدید به پزشک مراجعه کنید.
 

•    اگرسن شما بالای 40 سال است:  پزشک انجام آزمایش و شروع درمان را تجویزخواهد کرد.
 

اگرشما و یا همسرتان مشکلات بارداری و یا سابقه قاعدگی نامنظم و یا دردناک،  بیماریهای التهابی لگن،  سقط جنین مکرر،  درمان سرطان و یا اندومتریوزداشته اید،  پزشک آزمایش و درمان را شروع می کند.  
 

عوامل زیر برای باردارشدن مورد نیازاست:
•    تخمک گذاری:   باردارشدن مستلزم آن است که تخمدان تخمک را آزاد کند.   پزشک با بررسی سیکل قاعدگی متوجه انجام و زمان تخمک گذاری می شود.
 

•    اسپرم:   دراین مورد معمولاً مشکلی بوجود نمی آید مگراینکه همسرشما دارای سابقه بیماری یا جراحی باشد.  انجام برخی از آزمایشات ساده سلامت اسپرم را تأئید خواهد کرد.
 

•    مقاربت به طور منظم:    مقاربت جنسی به طور منظم در طول زمان باروری دربارداری مؤثراست.  پزشک درمورد اطلاع ازبهترین زمان برای باروری به شما کمک می کند. 
 

•    لوله های فالوپ باز و رحم طبیعی:   تخمک واسپرم در لوله های فالوپ با هم برخورد می کنند.  برای بارداری نیاز به  لوله های فالوپ سالم است.

برای باردارشدن تمام شرایط زیرباید فراهم باشد:
•    یکی ازتخمدانها تخمک بالغ آزاد کند.
•    تخمک وارد لوله فالوپ بشود.
•    اسپرم ازدهانه رحم وارد رحم شده و به لوله فالوپ برسد و عمل لقاح درآنجا انجام شود.
•    تخمک بارورشده و وارد رحم بشود.
•    تخمک بارورشده دررحم رشد کند.
وجود مشکل دربعضی ازاین مراحل باروری را مختل خواهد کرد.  

اختلالات تخمک گذاری
ناباروی حدود 25% اززوجها به دلیل اختلالات تخمک گذاری می باشد.  علت این امرممکن اشکال درتنظیم هورمون های تولید مثل توسط هیپوتالاموس و یا غده هیپوفیز و یا مشکل درعملکرد تخمدان باشد.
 

•    سندرم تخمدان پلی کیستیک:   این عارضه به علت رخ دادن تغییرات پیچیده درهیپوتالاموس،  غده هیپوفیزو  تخمدان اتفاق می افتد و درنتیجه عدم تعادل هورمونها برروی تخمدان اثرمی گذارد.  همچنین باعث مقاومت نسبت به انسولین و چاقی،  رشد غیرطبیعی موها برروی صورت یا بدن و آکنه می شود.  
 

•    اختلال هیپوتالاموس:   هورمون جسم زرد و هورمون محرک فولیکول دو هورمونی هستند که توسط غده هیپوفیز تولید شده و باعث تحریک تخمک گذاری درهرماه می شوند.  

استرس بیش ازحد و یا فشارهای فیزیکی می تواند برروی تخمک گذاری اثرگذاشته و باعث بی نظمی و یا عدم قاعدگی بشود.
 

•    نارسایی زودرس تخمدان:   این اختلال معمولاً به علت پاسخ  اشتباه به  حمله سیستم ایمنی به بافت تخمدان و یا زودترآزاد شدن تخمک ازتخمدان به علت مشکلات ژنتیکی بروزمی کند.  

این امربه دلیل مشکلات نشی ازشیمی درمانی نیزممکن است اتفاق بیفتد که باعث ازدست دادن توانایی درتولید تخمک و افزایش استروژن پیش از40 سالگی می شود.
 

•    ترشح زیاد پرولاکتین:   ترشح زیاد پرولاکتین توسط غده هیپوفیزباعث کاهش استروژن و درنتیجه ناباروری می شود.  ممکن است مصرف بعضی ازداروها باعث بروزاین مشکل بشود.

آسیب به لوله های فالوپ
صدمه دیدن و یا بسته شدن لوله های فالوپ مانع ازرسیدن اسپرم به تخمک شده و یا مانع عبورتخمک به رحم می شود.  علل آسیب یا انسداد لوله های فالوپ شامل موارد زیرمی باشد:
 

•    بیماری التهابی لگن، عفونت رحم و لوله فالوپ دراثرابتلا به  کلامیدیا، سوزاک یا عفونت های منتقله از راه جنسی
 

•    جراحی قبلی در شکم یا لگن، از جمله عمل جراحی برای حاملگی خارج رحمی، که در آن تخمک بارورشده درلوله فالوپ رشد می کند.
 

•    سل لگنی علت اصلی  ناباروری لوله فالوپ در سراسر جهان می باشد.

اندومتریوز
اندومتریوز هنگامی رخ می دهد که بافت که به طور معمول در ایمپلنت رحم رشد می کند،   در محل دیگری رشد کند.  این رشد بافت های اضافی  و عمل جراحی که برای برداشتن آن انجام می شود ممکن است باعث اسکارشده و با بسته شدن  لوله مانع ازلقاح  تخمک و اسپرم  شود.  همچنین با تحت تاثیر قراردادن پوشش داخلی رحم ،  درکاشت تخمک بارورشده اختلال ایجاد کند.  این  بیماری همچنین به نظر می رسد بطورغیرمستقیم با آسیب ساندن  به اسپرم و یا تخمک بر روی باروری اثرمی گذارد 

مشکلات رحم یا دهانه رحم 
مشکلات رحم یا دهانه رحم می تواند با تداخل کاشت درباروری برافزایش احتمال سقط جنین تأثیر بگذارد.
 

•    وجود پولیپ های خوش خیم و یا تومورمانند  فیبروئید و یا میوما در رحم شایع است و برخی از انواع آن می تواند با مسدود کردن لوله های فالوپ یا با تداخل کاشت، باروری را مختل کنند.  با این حال، بسیاری از زنانی که فیبروئید و یا پولیپ دارند می توانند باردار شوند.
 

•    زخم اندومتریوز یا التهاب در داخل رحم باعث اختلال درلانه گزینی می شود.
 

•    اختلالات رحم بطورمادرزادی مانند رحم با شکل غیر طبیعی می تواند مشکلاتی دربارداری بوجود آورد.
 

•    تنگی دهانه رحم  یک ناهنجاری  ارثی است که درنتیجه آن  به دهانه رحم  صدمه وارد می شود.
 

•    گاهی اوقات دهانه رحم با تولید نوعی مخاط  اجازه نمی دهد تا اسپرم  به رحم منتقل شود. 

ناباروری با علت ناشناخته
در برخی موارد، علت ناباروری هرگز مشخص نمی شود.  این امکان وجود دارد که مجموعه ای از چند عامل جزئی در هر دو طرف،  زمینه این مشکلات غیر قابل توضیح ناباروری باشد.  این مشکل ممکن است با مرورزمان برطرف شود.

عوامل خاصی که ممکن است شما را در معرض خطر ناباروری قرار بدهد عبارتند از:
•    سن    با افزایش سن،  کیفیت و کمیت تخمک کاهش می یابد.   در اواسط  دهه  30 میزان از دست رفتن فولیکول سرعت می گیرد ودر نتیجه کیفیت تخمک  کمتر و ضعیف ترمی شود که باعث افزایش خطر سقط جنین می شود.
 

•    سیگار کشیدن  علاوه بر آسیب رساندن به دهانه رحم و لوله های فالوپ  خطر ابتلا به حاملگی خارج از رحم وسقط جنین را افزایش می دهد.  همچنین باعث پیری تخمدانها و پایان دوره تخمک گذاری پیش ازموعد مقررشده،  توانایی باردار شدن را کاهش می دهد.  راه حل این مشکل ترک سیگار قبل از شروع درمان باروری است.
 

•    وزن  اگر اضافه وزن یا کمبود وزن   قابل توجهی دارید،  ممکن است این مشکل مانع تخمک گذاری طبیعی بشود.   رسیدن به شاخص توده بدن سالم (BMI) افزایش تخمک گذاری و احتمال بارداری را نشان داده شده است
 

•    سابقه بیماریهای مقاربتی  امراض مقاربتی مانند کلامیدیا و سوزاک  می تواند موجب آسیب لوله فالوپ بشود.   داشتن مقاربت محافظت نشده با چند پارتنر شانس  ابتلا به بیماری های مقاربتی را افزایش می دهد که ممکن است موجب بروزمشکلات باروری بشود.
 

•    مصرف الکل  نوشیدن زیاد الکل با افزایش خطر ابتلا به اختلالات تخمک گذاری و اندومتریوز در ارتباط است.
 

دراین مورد با پزشک معالج خود مشورت کنید.

بهتراست به پزشک متخصص درمان اختلالات ناباروری یا متخصص زنان مراجعه کنید.  پزشک هردوی شما را برای تشخیص علت ناباروری و درمان آن ویزیت خواهد کرد. 

آنچه باید برای رفتن نزد پزشک انجام دهید:
قبل ازملاقات پزشک جواب سؤالات زیر را آماده کنید:
•    تهیه نمودارسیکل قاعدگی ازشروع دوره تا پایان آن
•    هرگونه اطلاعات درمورد مشکلات پزشکی که قبلا داشته اید
•    هرگونه اطلاعات درمورد مشکلات شخصی مانند استرس یا تغییر درزندگی
•    لیست داروها و مکمل های غذایی که مصرف می کنید.
•    سؤالاتی که باید ازپزشک بپرسید.

شما ممکن است سؤالات زیررا ازپزشکتان  بپرسید:
•    بهترین زمان مقاربت برای باردارشدن چه موقع است؟
•    آیا تغییرشیوه زندگی به بالارفتن شانس بارداری کمک می کند؟
•    انجام چه آزمایشاتی لازم است؟
•    مصرف چه داروهایی به رفع این مشکل کمک می کند؟
•    چه روشهای درمانی توصیه می کنید؟
•    احتمال باردارشدن با انجام درمان ها چقدراست؟
•    آیا بروشوری دراین باره وجود دارد؟

چه انتظاری ازپزشک خود دارید؟
پزشک ممکن است سؤالات زیررا ازشما بپرسد:
•    ازچه زمانی تلاش خود را برای باردارشدن شروع کرده اید ؟
•    آیا پیش ازاین باردارشده اید؟  نتیجه بارداری چه یوده است؟
•    آیا جراحی شکم یا لگن داشته اید؟
•    دوره قاعدگی شما ازچند سالگی شروع شده است؟
•    آیا قبل ازشروع قاعدگی علائمی مانند حساسیت به لمس پستان،  نفخ شکم و یا دل پیچه دارید؟

آزمایشات باروری شامل موارد زیرمی باشد:
•     آزمایش  تخمک گذاری    یک تست است که شما می توانید در خانه انجام دهید و توسط آن افزایش هورمون لوتئینی (LH) که قبل از تخمک گذاری رخ می دهد،  تشخیص داده می شود.  درغیراینصورت آزمایش خون برای اندازه گیری پروژسترون که پس ازتخمک گذاری ترشح می شود،  لازم است.  همچنین ممکن است سطح هورمون  پرولاکتین هم بررسی شود.
 

•    هیستروسالپنگوگرافی   در هیستروسالپنگوگرافی با تزریق اشعه ایکس به رحم عکس داخلی تقابلی برای تعیین اینکه آیا حفره رحم طبیعی است و این که آیا مایع از رحم عبورکرده  و به لوله های فالوپ رسیده یا نه گرفته می شود.  اگر اختلالاتی یافت  شود،  به احتمال زیاد نیاز به ارزیابی بیشتری وجود دارد.   درعده کمی از زنان، انجام هیستروسالپنگوگرافی به بازشدن لوله های فالوپ کمک کرده و می تواند باروری را بهبود ببخشد. 
 

•    آزمایش ذخیره تخمدان   این تست به تعیین کیفیت و کمیت تخمک های  موجود برای تخمک گذاری کمک می کند.   زنان مسن تر از 35 سال  در معرض خطراین مشکل هستند.  این آزمایشات شامل آزمایش خون و تصویربرداری است.
 

•    سایرتستهای هورمونی    با انجام سایرآزمایشات هورمونی سطح هورمون تخمک گذاری و  تیروئید و هیپوفیز   که فرایندهای تولید مثل را کنترل می کنند،  بررسی می شود. 
 

•    آزمایشات تصویربرداری  سونوگرافی بمنظوربررسی  بیماریهای رحم یا لوله فالوپ انجام می شود.  گاهی اوقات هیستروسونوگرافی  برای دیدن جزئیات  داخل رحم که  درسونوگرافی به طور منظم دیده نمی شود،  انجام می گیرد. 
با توجه به وضعیت شما مراحل زیرنیزممکن است برای تشخیص انجام شود:
 

•    دیگر آزمایشات تصویربرداری  پزشک با توجه به علائم شما  ممکن است یک هیستروسکوپی ازرحم یا لوله های فالوپ انجام دهد.
 

•    لاپاروسکوپی   این جراحی  ایجاد برشی کوچک در زیر ناف وقرار دادن  یک دستگاه  کوچک برای مشاهده وبررسی لوله های رحم ،  تخمدان و رحم است .  لاپاراسکوپی ممکن است اندومتریوز،  زخم،  انسداد یا غیرطبیعی بودن لوله های فالوپ و مشکلات  تخمدان و رحم را تشخیص دهد.
 

•    آزمایش ژنتیک  آزمایش ژنتیک به تعیین نقص ژنتیکی که عامل  ناباروری است،  کمک می کند. 
 

چگونگی درمان ناباوری به علت آن،  سن بیمار و طول مدت ناباروری دارد.   ناباروری یک اختلال پیچیده است و درمان آن نیازبه امکانات مالی  و توانایی جسمی و روحی  دارد.  گاهی درمان درمراحل اولیه جواب می دهد و گاهی هم این امکان وجود دارد که  انواع مختلف درمان ضروری باشند.
 

تکنیک های مختلفی که برای درمان ناباروری انجام می شوند عبارتند از:
 

تحریک تخمک گذاری با داروهای باروری
درمان اصلی برای زنانی که علت ناباروری آنها اختلالات تخمک گذاری است،  استفاده ازداروهایی برای تنظیم و القاء باروری است.  این داروها مانند هورمونهای طبیعی مانند هورمون جسم زرد و هورمون محرک فولیکول عمل می کنند.  
 

این داروهای باروری شامل:
•    کلومیفن سیترات   کلومیفن سیترات (کلومید، سروفن) دارویی خوراکی است که با تحریک غده هیپوفیزبرای انتشار بیشتر FSH و  LH و تحریک تخمک گذاری برای رشد فولیکول تخمدان حاوی تخمک به باروری کمک می کند.
 

•    گنادوتروپین    به جای تحریک غده هیپوفیز برای تولید هورمون بیشتر،  این درمان تزریقی به طور مستقیم تخمدان را تحریک می کند.  داروهای گنادوتروپین شامل گنادوتروپین یائسگی انسان یا   HMG و  FSH  هستند.  تمام این کارها بمنظورافزایش تولید تخمک های متعدد است.   نوع دیگر گنادوتروپین،  گنادوتروپین جفتی انسان  است،  که ازآن برای  بلوغ تخمک و آزادی آن  در زمان تخمک گذاری است.
 

•    متفورمین    متفورمین (گلوکوفاژ) هنگامی استفاده می شود که مقاومت به انسولین علت مشخص یا مشکوک به ناباروری است.   معمولا در زنان با تشخیص PCOS  متفورمین به بهبود مقاومت به انسولین کمک می کند و درنتیجه احتمال تخمک گذاری افزایش می یابد. 
 

•    لتروزول    لتروزول (Femara) متعلق به گروه دارویی بنام مهارکننده های آروماتازاست و کاری مشابه   کلومیفن را انجام می دهد.   لتروزول ممکن است تخمک گذاری را القا کند.   چون اثر این دارو در اوایل حاملگی هنوزشناخته نشده است ازآن برای تحریک تخمک گذاری استفاده نمی شود.
 

•    بروموکریپتین    بروموکریپتین ( Parlodel، Cycloset) )  ممکن است هنگامی استفاده  شود که مشکلات تخمک گذاری به دلیل  تولید بیش از حد هورمون پرولاکتین توسط غده هیپوفیز است.

خطرات ناشی از داروهای باروری
استفاده از داروهای باروری احتمال بعضی از خطرات را افزایش می دهد.  از جمله:
•    بارداری چند قلو   داروهای خوراکی احتمال کمی برای چند قلویی و بیشتردوقلویی را 10% افزایش می دهند و داروهای تزریقی برای باروری احتمال سه قلویی و بیشتررا تا 15 تا 20 درصد افزایش می دهند.   به طور کلی، هرچه تعداد جنین بیشترباشد،   خطرزایمان زودرس،   وزن پایین نوزاد هنگام تولد و مشکلات رشد بیشتراست.  گاهی اوقات تعدیل داروها می تواند خطر چند قلویی را کاهش دهد
 

•    سندرم تحریک بیش ازحد تخمدان (OHSS)  استفاده از داروهای باروری تزریقی برای القاء تخمک گذاری می تواند موجب  OHSS  شود که در این وضعیت تخمدانها متورم و دردناک می شود.    علائم و نشانه ها معمول تا یک هفته ادامه دارد و شامل شکم درد خفیف،  نفخ،  تهوع،  استفراغ و اسهال است.  اگرهم باردار شوید،   علائم  ممکن است چند هفته طول بکشد.   به ندرت این امکان وجود دارد که  OHSS  شدیدتر موجب مشکلاتی مانند   افزایش سریع وزن،  تخمدان دردناک و ملتهب،   تجمع مایع در شکم و تنگی نفس شود.
 

•     خطرات بلند مدت ناشی از تومورهای تخمدان    اکثر مطالعات انجام شده درمورد زنانی که از داروهای باروری  استفاده می کنند،   نشان می دهد که احتمال خطرات طولانی مدت وجود دارد.  برخی از مطالعات نشان می دهد که زنانی که داروهای باروری را به مدت 12 ماه یا بیشتر مصرف کرده اند و بارداری نشده اند،  ممکن است  در مراحل بعدی زندگی با افزایش خطر ابتلا به تومورهای بینابینی تخمدان  روبرو باشند.  زنانی که هرگز باردارنشده اند با افزایش خطر ابتلا به تومورهای تخمدان روبرو هستند.  با این حال، تمرکز بر روی درمانی که بیشترین موفقیت را دارد به نظر می رسد مناسبتر است.

جراحی برای بازگشت باروری: 
عملهای  جراحی متعددی برای اصلاح مشکلات و یا بهبود باروری در زنان وجود دارد.  
•    لاپاروسکوپی یا جراحی هیستروسکوپی   این جراحی می تواند با ترمیم وضعیت غیرطبیعی اندامها به بالارفتن نرخ باروری کمک کند مانند اصلاح شکل غیر طبیعی رحم،  از بین بردن پولیپ آندومتر و برخی از انواع فیبروم که باعث تغییر شکل دادن حفره رحم و یا چسبندگی های لگن یا رحم
 

•    بازکردن لوله های رحمی پس ازعمل جراحی بستن لوله (میکروسکوپی)   پس ازعمل بستن لوله ها  برای پیشگیری از بارداری دائمی ممکن است جراحی انجام شود تا دوباره لوله ها بهم وصل شده و آماده برای  باروری بشود.  این عمل بندرت انجام می شود.  
 

•    جراحی لوله های رحمی     اگر لوله های فالوپ مسدود و یا پرازمایع (هیدروسالپنکس) شده باشد،  جراحی لاپاروسکوپی ممکن است برای ازبین بردن چسبندگی،  گشاد کردن لوله و یا ایجاد لوله های بازرحمی انجام شود.   این عمل  بندرت انجام می شود ونرخ بارداری با   IVF بیشتراست.   همچنین هیدروسالپنکس،  برداشتن لوله ها (سالپنژکتومی) و یا بستن لوله رحم می توانید شانس بارداری با IVF را بهبود بخشد.

کمک به باروری
روشهای معمول برای کمک به باروری عبارتند از:
•    تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI)  در طول IUI،   میلیون ها اسپرم های سالم نزدیک به زمان تخمک گذاری در داخل رحم قرار می گیرد.
 

•    تکنیک های کمک باروری   این روش ها مستلزم بازیابی تخمک بالغ و لقاح آن با اسپرم مرد درآزمایشگاه  و سپس انتقال جنین به رحم بعد از لقاح IVF  می باشد.   انجام IVF چند هفته طول می کشد و نیاز به آزمایش خون مکرر و تزریق هورمون روزانه دارد.

دراین مورد با پزشک معالج خود مشورت کنید.

دراین مورد با پزشک معالج خود مشورت کنید.

باانجام کارهای زیرشانس باردارشدن را افزایش دهید:
•    حفظ وزن طبیعی   زنانی که اضافه وزن و یا کمبود وزن دارند در معرض خطر اختلالات تخمک گذاری هستند. انجام ورزشهای شدید بیش از7 ساعت درهفته برای کم کردن وزن با کاهش تخمک گذاری همراه است.
 

•    ترک سیگار  توتون و تنباکو اثرات منفی زیادی برباروری دارد.  اگربفکرسلامتی خود و جنین هستید ازکشیدن سیگارخودداری کنید. 
 

•    اجتناب از مصرف الکل   مصرف   زیاد الکل ممکن است به کاهش باروری منجر می شود.  مصرف الکل می تواند سلامت جنین در حال رشد را به خطربیندازد.   اگردر حال برنامه ریزی برای باردار شدن و یا حامله هستید ازمصرف الکل خودداری کنید.
 

•    کاهش استرس   برخی از مطالعات نشان داده اند که استرس روانی زوج ها  باعث نتایج ضعیف تری نسبت به درمان ناباروری می شود.    پیش ازباردار شدن بدنبال راهی برای کاهش استرس در زندگی باشید.
 

•    مصرف کافئین را محدود کنید  برخی از پزشکان پیشنهاد محدود کردن مصرف کافئین را تا 200 تا 300 میلی گرم در روز توصیه می کنند.

همراهی روحی و جسمی با زنان نابارورتحت درمان کارآسانی نیست.  همزمان با درمان ازروشهای زیرنیزاستفاده کنید:
 

•    داشتن آمادگی   عدم اطمینان از آزمایش ناباروری و درمان می تواند دشوار و استرس زا باشد .  بهتراست پزشک    مراحل درمان را برای بیمارو شریک زندگی اوتوضیح دهد.  این روش ممکن است به کاهش اضطراب بیمارکمک کند.
 

•    حمایت ازبیمار   اگر چه ناباروری می تواند یک مسئله شخصی باشد،  اما بهتراست شریک زندگی،  اعضای خانواده و یا دوستان نزدیک ازبیمارپشتیبانی کنند.  مراجعه به گروههای حمایتی نیزبه بهبود حال روحی بیمارکمک خواهد کرد.
 

•    ورزش و رژیم غذایی سالم    انجام ورزش منظم و رعایت رژیم غذایی سالم می تواند حال روحی  را بهبود بخشد وکمک کند با وجود مشکلات باروری زندگی راحتی داشته باشید.
 

•    گزینه های دیگررا نیز در نظربگیرید  این کارمی تواند در درمان اضطراب و ناامیدی مؤثرباشد.