بیماری گریوز

بیماری گریوز نوعی  بیماری سیستم ایمنی بدن است که منجر به تولید بیش از حد هورمون های تیروئید می شود (پرکاری تیروئید). اگر چه اختلالات متعددی باعث پرکاری تیروئید می شوند، بیماری گریوز شایع ترین علت است. 

از آنجا که هورمون های تیروئید بر سیستم های مختلف بدن تاثیر دارند، علائم مرتبط با بیماری گریوز می توانند گسترده باشند و به طور قابل توجهی بر سلامت عمومی بدن تاثیر بگذارند. هر فردی می تواند دچار بیماری گریوز شود، اما این بیماری در زنان و قبل از سن 40 سالگی شایع تر است.

اهداف درمان اولیه، مهار تولید بیش از حد هورمون های تیروئید و کاهش شدت علائم است.

علائم شایع بیماری گریوز عبارتند از:

• اضطراب و تحریک پذیری
• لرزش ظریف دست و یا انگشتان دست 
• حساسیت حرارتی و افزایش تعرق یا گرما، پوست مرطوب
• از دست دادن وزن، با وجود غذا خوردن طبیعی
• بزرگ شدن غده تیروئید (گواتر)
• تغییر در چرخه قاعدگی
• اختلال نعوظ یا کاهش میل جنسی
• اجابت مزاج مکرر
• بیرون زدگی چشم از کاسه چشم (افتالموپاتی گریوز)
• پوست ضخیم و قرمز معمولا در ساق یا و یا قسمت فوقانی پا (درماپتی گریوز)
• ضربان قلب سریع یا نامنظم (تپش قلب)

افتالموپاتی گریوز
حدود 30 درصد از افراد مبتلا به گریوز دچار علائم افتالموپاتی گریوز می شوند. در افتالموپاتی گریوز، التهاب و سایر فعل و انفعالات موجود در سیستم ایمنی بدن بر عضلات و سایر بافتهای اطراف چشم تاثیر می گذارد. علائم عبارتند از:

• بیرون زدگی چشم از کاسه چشم (گزروفتالمی)
• احساس وجود ریگ در چشم
• فشار و درد چشم
• پف و یا جمع شدگی پلک 
• چشمان قرمز یا ملتهب
• حساسیت به نور
• دو بینی
• از دست دادن بینایی

درماپتی گریوز
تظاهر غیر معمول بیماری گریوز به نام درماپتی گریوز عبارت است از قرمز و ضخیم شدن پوست، اغلب در ساق یا و یا قسمت فوقانی پا.

شرایط پزشکی متعددی می توانند باعث علائم مرتبط با بیماری گریوز شوند. در صورت مشاهده هر گونه اختلالات بالقوه مر تبط با بیماری گریوز، جهت تشخیص و درمان زودهنگام سریع به پزشک مراجعه کنید. 

 ضربان سریع یا نامنظم قلب و از دست دادن بینایی به معنای نیاز اورژانسی به مراقبت های پزشکی است. سریعا با اورژانس تماس بگیرید و یا به اورژانس مراجعه کنید.

بیماری گریوز نتیجه عملکرد نامناسب سیستم ایمنی برای مبارزه با بیماری است؛ اگر چه علت دقیق این امر هنوز ناشناخته است.

در برخورد با ویروس خاص، باکتری یا دیگر مواد خارجی، پاسخ طبیعی سیستم ایمنی تولید آنتی بادی است. در بیماری گریوز_ به دلایلی که هنوز ناشناخته است _ سیستم ایمنی بدن نوعی آنتی بادی برای بخشی از سلول های موجود در غده تیروئید_ غده تولید کننده هورمون واقع در گردن_ تولید می کند.

به طور معمول، عملکرد تیروئید توسط هورمون آزاد شده از غده کوچکی در پایه مغز (غده هیپوفیز) کنترل می شود. آنتی بادی های مرتبط با بیماری گریوز_آنتی بادی تیروتروپین رسپتور (TRAb)_ مانند هورمون نظارتی هیپوفیزی عمل می کنند. این بدان معناست که TRAb باعث تولید بیش از حد هورمون های تیروئید می شود (پرکاری تیروئید).

علت افتالموپاتی گریوز
تجمع کربوهیدرات های خاص در پوست_ به علت ناشناخته_ باعث افتالموپاتی گریوز می شود. به نظر می رسد، آنتی بادی که می تواند باعث اختلال عملکرد تیروئید شود به بافتهای اطراف چشم نیز "کشش" دارد.

افتالموپاتی گریوز اغلب در همان زمان ایجاد پرکاری تیروئید یا چند ماه بعد از آن به وجود می آید. اما علائم ممکن است سال ها قبل یا بعد از شروع پرکاری تیروئید ظاهر شوند. گاهی بدون وجود پرکاری تیروئید، افتالموپاتی گریوز مشاهده می شود.

• سابقه خانوادگی. از آنجا که داشتن سابقه خانوادگی بیماری گریوز یک عامل خطر شناخته شده است، به احتمال زیاد ژن یا ژن هایی می توانند فرد را بیشتر مستعد ابتلا به این اختلال کنند.
• جنسیت. احتمال ابتلا به بیماری گریوز در زنان خیلی بیشتر از مردان است.
• سن. بیماری گریوز معمولا در سنین زیر 40 سالگی ایجاد می شود.
• دیگر اختلالات خود ایمنی. احتمال ابتلا در افراد مبتلا به اختلالات دیگر سیستم ایمنی بدن، مانند دیابت نوع 1 یا آرتریت روماتوئید، بیشتر است.
• استرس احساسی و یا فیزیکی. حوادث یا بیماریهای استرسزا ممکن است مانند محرکی برای شروع بیماری گریوز در افرادی مستعد از نظر ژنتیکی عمل کنند.
• بارداری. بارداری و یا زایمان خطر ابتلا به این اختلال را در زنان_ به ویژه در میان زنان مستعد از نظر ژنتیکی_ افزایش می دهد.
• سیگار کشیدن. سیگار کشیدن به دلیل تاثیر بر سیستم ایمنی بدن باعث افزایش خطر ابتلا به بیماری گریوزاست. افراد سیگاری مبتلا به گریوز در معرض ابتلا به افتالموپاتی گریوز نیز هستند.

• اختلالات بارداری. عوارض احتمالی بیماری گریوز در دوران بارداری عبارتند از سقط جنین، زایمان زودرس، اختلال در تیروئید جنین، رشد نامناسب جنین، نارسایی قلبی مادر و پره اکلامپسی. پره اکلامپسی نوعی بیماری مادرزادی است که منجر به فشار خون بالا و دیگر علائم حاد می شود.
• اختلالات قلبی. در صورت درمان نشدن، بیماری گریوز می تواند منجر به اختلالات ریتم قلبی، تغییر در ساختار و عملکرد عضلات قلب، و ناتوانی قلب برای پمپاژ کافی خون به بدن (نارسایی احتقانی قلب) شود.
• طوفان تیروئیدی. یکی از عوارض نادر و در عین حال تهدید کننده زندگی بیماری گریوز، طوفان تیروئید ی است که به عنوان پرکاری تیروئید پر سرعت و یا بحران تیروتوکسیک نیز شناخته می شود. پرکاری تیروئید شدید درمان نشده و یا ناقص درمان شده باعث آن می شود. افزایش ناگهانی و شدید هورمون های تیروئید باعث علائمی همچون تب، تعرق شدید، استفراغ، اسهال، هذیان، ضعف شدید، تشنج، ضربان بسیار نامنظم قلب، زرد شدن پوست و چشم (یرقان)، فشار خون بسیار پایین، و کما می شود. طوفان تیروئید نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد.
• استخوان های شکننده. پرکاری تیروئید درمان نشده منجر به ضعف و شکنندگی استخوان ها نیز می شود (پوکی استخوان). قدرت استخوانها، البته بخشی از آن، به مقدار کلسیم و دیگر مواد معدنی موجود در استخوان بستگی دارد. هورمون تیروئید بیش از حد در توانایی بدن جهت انباشت کلسیم در استخوان تداخل ایجاد می کند.

ابتدا پزشک عمومی معاینات را انجام داده و سپس به متخصص غدد ( متخصص در اختلالات عملکرد هورمون و سیستم غدد درون ریز) ارجا می شود. در صورت تشخیص افتالموپاتی گریوز به چشم پزشک ارجا می شود.

سوالات شما از پزشک
پیش از مراجعه این اطلاعات را در برگه ایی بنویسید:

• علایمی که مشاهده کرده ایید، حتی علایمی که مربوط به بیماری گریوز نیستند
• اطلاعات مهم فردی_ هرگونه استرس، تغییرات تازه در زندگی شخصی و سابقه پزشکی خانوادگی
• هر نوع دارویی که در حال حاضر مصرف می کنید، حتی ویتامین یا مکمل گیاهی
• سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید

سوالات را از مهم به کمتر مهم بچینید تا در صورت تمام شدن وقت ویزیت، اطلاعات مهم تر را به دست آورده باشید. سوالاتی مانند:

• علت اصلی و ایجاد کننده ی علایم چیست؟
• چه آزمایشاتی باید انجام دهم؟ این آزمایشات به آمادگی خاصی نیاز دارد؟
• این شرایط موقتی و یا دایمی است؟
• گزینه های درمانی چه هستند؟ کدامیک را توصیه می کنید؟
• عوارض جانبی درمان چیست؟
• با داشتن مشکل جسمانی دیگر، چگونه می توان هر دو را مدیریت و کنترل کرد؟
• از چه طریق می توانم اطلاعات بیشتری در خصوص بیماری گریوز کسب کنم؟

*** نترسید از پرسیدن سوال و گرفتن اطلاعات. هر سوالی که باعث نگرانی و یا درگیری ذهنیتان است را بدون لحظه ایی تامل بپرسید تا اطلاعات کافی به دست بیاورید.

سوالات پزشک از شما

• علایم از چه زمانی شروع شده اند؟
• آیا علایم گاه به گاه و یا دایمی هستند؟
• به تازگی مصرف داروی جدیدی را شروع کرده ایید؟
• کاهش وزن سریع و یا ناخواسته داشته ایید؟ چقدر وزن از دست داده ایید؟
• تغییر در چرخه قاعدگی داشته ایید؟
• در عملکرد جنسی دچار اختلال شده ایید؟
• مشکل خواب دارید؟

• معاینه فیزیکی. پزشک، چشمها را از لحاظ تحریک و یا بیرون زدگی وغده تیروئید را از لحاظ اندازه بررسی می کند. از آنجا که بیماری گریوز سوخت و ساز بدن را افزایش می دهد، پزشک نبض و فشار خون را چک می کند.  
• آزمایش خون. برای تعیین سطح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH)، هورمون هیپوفیز تحریک کننده غده تیروئید، و همچنین سطح هورمون های تیروئید آزمایش خون انجام می شود. در افراد مبتلا به بیماری گریوز معمولا  TSH پایین تر و هورمون های تیروئید بالاتر از سطح طبیعی هستند. سپس، سطح آنتی بادی شناخته شده به عنوان علت ایجاد کننده بیماری گریوز سنجده می شود. البته انجام این تست برای تشخیص لازم نیست، اما نتیجه منفی ممکن است علت دیگر پرکاری تیروئید را نشان دهد.
• اسکن تیروئید با ید رادیواکتیو. بدن برای تولید هورمون تیروئید به ید نیاز دارد. مقدار کمی ید رادیواکتیو وارد بدن شده و سپس با دوربین خاصی میزان تجمع آن در غده تیروئید اسکن می شود. مقدار ید رادیواکتیو تجمع شده در غده تیروئید کمک می کند تا علل ایجاد کننده پرکاری تیروئید، حال بیماری گریوز یا دیگر اختلالات، تشخیص داده شود. این اسکن تصویر بصری از الگوی جذب ارائه می دهد.
• سونوگرافی. در سونوگرافی از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تولید تصاویر از ساختار درون بدن استفاده می شود. سونوگرافی می تواند بزرگ شدن غده تیروئید را نشان دهد_ روشی موثر برای افرادی که نمی توانند اسکن تیروئید با ید رادیواکتیو انجام دهند؛ مانند زنان باردار.
• تصویربرداری. اگر تشخیص افتالموپاتی گریوز با ارزیابی بالینی موثر نباشد، پزشک ممکن است از تصویربرداری مانند سی تی اسکن_ تولید تصاویر تخصصی نازک مقطعی با استفاده از اشعه ایکس_ استفاده کند. گاهی ام آر آی (MRI)، استفاده از میدان های مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد تصاویر مقطعی و یا تری دی، نیز انجام می شود.

اهداف درمان بیماری گریوز، مهار تولید هورمون های تیروئید و جلوگیری از تاثیر هورمون در بدن است. برخی از درمانها عبارتند از:

1) ید رادیواکتیو
در این درمان، ید رادیواکتیو به صورت خوراکی مصرف می شود. از آنجا که تیروئید برای تولید هورمون به ید نیاز دارد، ید رادیواکتیو به سلولهای تیروئید رفته و رادیواکتیویته در طول زمان سلولهای تیروئید پرکار را از بین می برد. این امر باعث کوچک شدن غده تیروئید و در نتیجه کاهش تدریجی علائم می شود، معمولا بیش از چند هفته تا چند ماه.

درمان با ید رادیواکتیو ممکن است خطر ابتلا به علایم جدید یا بدتر شدن افتالموپاتی گریوز را افزایش دهد. این عارضه معمولا خفیف و موقتی است، اما برای افراد دارای سابقه اختلالات متوسط تا شدید چشمی توصیه نمی شود. سایر عوارض جانبی عبارتند از حساسیت به لمس در گردن و افزایش موقت هورمون تیروئید. درمان با ید رادیواکتیو برای زنان باردار و شیرده استفاده نمی شود.

از آنجا که این درمان باعث کاهش فعالیت تیروئید می شود، پس از پایان درمان نیاز به تامین بدن با میزان طبیعی هورمون تیروئید است.

2) داروهای ضد تیروئید
داروهای ضد تیروئید در مصرف ید توسط غده تیروئید در تولید هورمون اختلال ایجاد می کنند. این داروهای عبارتند از پروپیل تیواوراسیل و متی مازول (Tapazole).

هنگامی که این دو دارو به تنهایی استفاده می شوند، با گذشت زمان ممکن است برگشت پرکاری تیروئید رخ دهد. با این حال، مصرف این دارو برای بیش از یک سال ممکن است در دراز مدت نتایج بهتری ایجاد کند. داروهای ضد تیروئید ممکن است قبل یا بعد از درمان با ید رادیواکتیو به عنوان درمان مکمل استفاده شوند.

عوارض جانبی هر دو دارو عبارتند از بثورات جلدی، درد مفاصل، نارسایی کبد و یا کاهش گلبول های سفید خون برای مبارزه با بیماری. متی مازول برای درمان زنان باردار در سه ماهه اول استفاده نمی شود_ دارای تاثیر منفی بر زایمان است. بنابراین، داروی ضد تیروئید پروپیل تیواوراسیل در سه ماهه اول برای زنان باردار ترجیح داده می شود.

3) مسدود کننده های بتا
این داروها تولید هورمون تیروئید را مهار نمی کنند، اما از تاثیر هورمون بر بدن جلوگیری می کنند. این داروها باعث تسکین نسبتا سریع ضربان نامنظم قلب، لرزش، اضطراب و یا تحریک پذیری، عدم تحمل گرما، تعرق، اسهال، و ضعف عضلانی می شوند. مسدود کننده های بتا عبارتند از:

• پروپرانولول  (Inderal)
• آتنولول (Tenormin)
• متوپرولول (Lopressor، Toprol-XL)
• نادولول (Corgard)

مسدود کننده های بتا اغلب برای افراد مبتلا به آسم تجویز نمی شوند، چرا که این داروها ممکن است آغازگر حمله آسم باشند. این داروها ممکن است مدیریت دیابت را سخت کنند.

4) عمل جراحي
برداشتن تمام یا بخشی از تیروئید با جراحی (تیروئیدکتومی و یا تیروئیدکتومی ساب توتال) یکی از گزینه های درمانی بیماری گریوز است. بعد از جراحی نیاز به تامین بدن با میزان طبیعی هورمون تیروئید است.

خطرات ناشی از این عمل جراحی عبارتند از آسیب احتمالی به تارهای صوتی و غده های کوچک موجود در مجاورت غده تیروئید (غدد پاراتیروئید). غدد پاراتیروئید هورمونی تولید می کنند که سطح کلسیم خون را کنترل می کند. جراح مجرب باعث کاهش بیش از حد عوارض جراحی می شود.

درمان افتالموپاتی گریوز
علائم خفیف افتالموپاتی گریوز ممکن است با استفاده از اشک مصنوعی در طول روز و ژل چشمی در شب کنترل شود. در صورت شدید تر شدن علائم، پزشک ممکن است موارد زیر را توصیه کند:

• کورتیکواستروئیدها. درمان با کورتیکواستروئیدها، مانند پردنیزون، ممکن است تورم پشت چشم را کاهش دهد. عوارض جانبی عبارتند از احتباس مایعات، افزایش وزن، افزایش قند خون، افزایش فشار خون و نوسانات خلقی.
• منشور. به دلیل بیماری گریوز و یا عارضه جانبی جراحی ممکن است دوبینی اتفاق بیفتد. اگرچه برای همه مفید نیست، برای تصحیح دوبینی در عینک از منشور استفاده می شود.
• جراحی رفع فشار مداری. در این عمل جراحی، پزشک استخوان بین کاسه چشم (حدقه) و سینوس ها_ فضای هوا نزدیک حدقه_ را بر می دارد. این امر باعث برگشت کاسه چشم به عقب و به جای اصلی خود می شود. این درمان معمولا زمانی استفاده می شود که فشار بر عصب بینایی تهدید کننده بینایی باشند. عوارض احتمالی عبارتند از دوبینی.
• پرتودرمانی مداری. پرتودرمانی مداری قبلا درمان معمول افتالموپاتی گریوز بود؛ اما مزایای این روش مشخص نیست. در این روش با استفاده از اشعه ایکس و در طول چند روز برخی بافت های پشت چشم از بین برده می شوند. چنانچه مشکلات چشم بدتر شوند و یا کورتیکواستروئیدهای تجویزی موثر نباشند، پزشک این درمان را تجویز خواهد کرد.

همیشه درمان بیماری گریوز باعث بهبود افتالموپاتی گریوز نمی شود. علائم افتالموپاتی گریوز ممکن است برای سه تا شش ماه بدتر هم شوند. پس از آن، علائم افتالموپاتی گریوز معمولا برای یک سال یا بیشتر تثبیت شده و سپس شروع به بهبودی می کنند_ اغلب به صورت خود به خود.

• خوب غذا خوردن و ورزش کردن. می تواند در هنگام درمان به بهبودی کمک کند. از آنجا که تیروئید کنترل سوخت و ساز بدن را به عهده دارد، اصلاح پرکاری تیروئید ممکن است باعث افزایش وزن شود. بنابراین، با انجام تمرینات مناسب می توان از افزایش وزن و شکنندگی استخوانها جلوگیری کرد.
• کاهش استرس. استرس باعث بدتر شدن یا آغازگر بیماری گریوز است. گوش دادن به موسیقی، گرفتن حمام گرم و یا پیاده روی می تواند از استرس بکاهد. با کمک پزشک معالج برنامه ایی شامل تغذیه مناسب، ورزش و استراحت تنظیم کنید.

افتالموپاتی گریوز

• کمپرس سرد چشم. رطوبت اضافه شده ممکن است چشم را تسکین دهد.
• عینک آفتابی. هنگامی که چشم از حدقه بیرون می زند در مقابل اشعه ماوراء بنفش آسیب پذیرتر و به نور حساس تر می شود. استفاده از عینک آفتابی پوشش دهنده دو سمت سر از تحریک چشم توسط باد جلوگیری می کند. 
• قطره های چشمی. قطره های چشمی احساس خشکی و خارش موجود در سطح چشم را کاهش می دهند. ژل هایی نرم کننده چشم همچون Lacri-Lube را می توان در شب استفاده کرد.
• بالا بردن سر تخت. بالا نگه داشتن سر نسبت به بقیه بدن، تجمع مایع در سر و فشار روی چشم را کاهش می دهد.
• سیگار نکشیدن. سیگار کشیدن افتالموپاتی گریوز را بدتر می کند.

درماپتی گریوز
چنانچه بیماری بر پوست تاثیر بگذارد از کرم یا پماد بدون نسخه حاوی هیدروکورتیزون برای از بین بردن تورم و قرمزی استفاده کنید. علاوه بر این، استفاده از فشرده ساز روی پاها مفید است.