توبرکلوزیس (سل )

سل نوعی عفونت خطرناک است که بیشتر بروی شش ها اثر میگذارد  و باکتری  عامل این بیماری از طریق قطره های کوچکی که با سرفه و یا عطسه در هوا پراکنده شده اند ، از  یک فرد به دیگری سرایت میکند .
این بیماری در گذشته در کشور های پیشرفته خیلی نادر بود ولی در سال 1985  سل شایع شد  که بیشتر به دلیل بروز ویروس HIV  یا عامل ایدز بود . HIV سیستم ایمنی بدن فرد را ضعیف میکند  و به همین دلیل بدن نمیتواند با میکروب های سل مبارزه نماید .در امریکا ،میزان ابتلا به سل به دلیل برنامه های نظارتی شدید در سال 1993 کاهش یافت ولی هنوز هم این بیماری  نگران کننده است .
انواع متفاوتی از سل در برابر داروهای درمانی  مقاوم هستند و افرادی که مبتلا به سل فعال هستند ،باید چندین  نوع دارو را در طی چندین ماه مصرف کنند تا عفونت ریشه کن شود و از بروز مقاومت در برابر انتی بیوتیک پیشگیری شود .

 اگرچه خود بدنتان به  باکتری عامل سل پناه میدهد ولی سیستم  ایمنی شما معمولا از بروز بیماری پیشگیری میکند .به همین دلیل پزشکان تفاوتی میان این دو مورد قائل هستند :
•    سل نهفته : در این حالت  شما به عفونت سل مبتلا میشوید ولی باکتری در بدنتان غیر فعال بوده و هیچ علائمی ندارد .به این نوع از سل ،سل غیر فعال یا عفونت سل هم میگویند و مسری نیست .ولی میتواند فعال شود  بنابراین فرد مبتلا به نوع نهفته سل باید تحت درمان قرار گیرد تا شیوع این بیماری کنترل شود .حدود 2 بیلیون نفر به سل غیر فعال مبتلا هستند .
•    سل فعال : این حالت شما را بیمار کرده و به دیگران هم سرایت میکند .این بیماری میتواند در طی چندین هفته پس از عفونت با ویروس سل اغاز شود و یا چندین سال بعد بروز کند .
نشانه های سل فعال عبارتند از :
•    سرفه ای که بیش از 3 تا 4 ماه ادامه پیدا کند
•    سرفه با خون
•    درد قفسه سینه  و یا درد به هنگام تنفس یا سرفه
•    کاهش وزن غیر ارادی
•    خستگی
•    تب
•    تعریق شبانه
•    لرز
•    از دست دادن اشتها
سل میتواند سایر بخش های بدن را نیز دچار کند مانند کلیه ،ستون فقرات و مغز .در حالتی که سل در خارج از شش ها بروز کند ،نشانه ها با توجه به ارگان مورد نظر متفاوت خواهند بود .به عنوان مثال سل ستون فقرات باعث بروز نشانه هایی مانند درد پشت  و سل کلیه باعث بروز خون در ادرار میشود .

در صورتی که  علائمی همانند  کاهش وزن،تب  ،تعریق شبانه  و یا سرفه های ممتد داشتید ، به پزشکتان مراجعه کنید .این موارد در بیشتر حالات نشانه ای از بیماری سل میباشند ولی ممکن است به دلیل سایر بیماری ها هم بروز کند .پزشکتان میتواند به منظور تشخیص علت بیماری از تست های مختلف استفاده کند .
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها پیشنهاد میکند که افرادی که به احتمال بیشتری در معرض ابتلا به این بیماری هستند ،باید مورد ارزیابی قرار گیرند تا احتمال وجود سل نهفته در ان ها بررسی شود .این پیشنهادات برای افراد زیر هم صدق میکنند :
•    افراد مبتلا به ویروس ایدز / HIV
•    مصرف کننده های داروهای درون وریدی
•    افرادی که در تماس با افراد مبتلا به عفونت میباشند
•    پزشکان و پرستارانی که افرادی را معالجه میکنند که به میزان زیادی در معرض ابتلا به سل قرار دارند

میزان ابتلا به این بیماری از دهه 80 و به دلیل شیوع ویروس HIV به عنوان عامل ایدز  ،افزایش یافته است .عفونت با این ویروس سیستمی ایمنی را سرکوب کرده و مبارزه با باکتری عامل سل را برای بدن دشوار می سازد . در نتیجه  افراد مبتلا به ایدز در مقایسه با سایرین  به میزان خیلی بیشتری در معرض ابتلا به  سل و یا تبدیل نوع نهفته سل به نوع فعال  ان میباشند .
سل مقاوم در برابر دارو
سل هنوز به عنوان یک  بیماری کشنده شناخته میشود  و این به دلیل افزایش تعداد انواع مقاوم این بیماری در برابر دارو هاست .اولین انتی بیویتک ها مصرفی برای درمان این بیماری حدود 60 سال پیش به کاربرده  شده اند و از ان زمان تعدادی از میکروب های سل  توانسته اند جان سالم به در برند و این توانایی را به نسل های خود هم داده اند .
زمانی که یک ماده ا نتی بیوتیک نمیتواند تمام باکتری های مورد نظر  را از بین ببرد ،انواع مقاوم در برابردارو ها به وجود می ایند .مقاومت این باکتری ها در برابر ان داروی خاص و دارو های دیگر  افزایش  می یابد .تعدادی از باکتری های عامل این بیماری در برابر داروهای درمانی پر مصرف مانند ایزونیازید و ریفامپین مقاوم هستند .
تعدادی از انواع این میکروب ها نیز در برابر دارو های درمانی کم مصرف سل مقاوم  هستند مانند انتی بیوتیکی به نام فلوروکوئینولونز  و دارو های تزریقی مانند امیکاسین ،کانامایسین و کاپرئومایسین .در بیشتر موارد از این دارو ها به منظور درمان عفونت هایی استفاده میشود که در برابر داروهای پر مصرف مقاومت زیادی دارند .

هر کسی ممکن است به این بیماری مبتلا شود ولی فاکتور های مشخصی احتمال ابتلا به سل را افزایش میدهند  مانند :
سیستم ایمنی ضعیف
سیستم ایمنی قوی اغلب میتواند به خوبی با باکتری سل مبارزه نماید ولی در صورتی که مقاومت بدنتان کم باشد ،نمیتواند به خوبی با این باکتری های مبارزه کند .تعدادی از دارو ها و بیماری های میتوانند سیستمی ایمنی شما را تضعیف کنند مانند :
•    ایدز / HIV
•    دیابت
•    بیماری های کلیوی شدید
•    سرطان های ویژه
•    درمان سرطان  مانند شیمی درمانی
•    داروهای درمانی مصرفی برای پیشگیری از پس زدن یک ارگان پیوند زده شده
•    تعدادی از دارو های درمانی ارتریت روماتوئید ،بیماری کرون و پسوریازیس
•    سوتغذیه
•    سن خیلی پایین  و یا بالا
 سفر به مکانهای خاص و یا اقامت در انها
احتمال ابتلا به سل در افرادی  که در مناطقی با میزان ابتلای بالا به سل و یا سل مقاوم در برابر  دارو ها   زندگی میکنند و یا به این مناطق سفر میکنند ،بیشتر از دیگران است مانند :
•    آفریقا
•    اروپای شرقی
•    اسیا
•    روسیه
•    امریکای لاتین
•    جزایر کرائیب
فقر و سومصرف مواد
•    کمبود مراقبت های پزشکی :در صورتی که درامد شما ناکافی یا متغیر باشد ، در مناطق دور افتاده ای زندگی کنید ،تازگی به امریکا مهاجرت کرده باشید  و یا بی سرپناه باشید ،احتمالا دسترسی مناسبی به مراقبت های پزشکی نخواهید داشت  که  برای تشخیص و درمان سل ضروری میباشد
•    سومصرف مواد  :مصرف مواد درون وریدی  و یا سومصرف الکل سیستمی ایمنی شما را تضعیف میکند و شما را بیشتر در معرض ابتلا به سل قرار میدهد .
•    مصرف دخانیات :مصرف دخانیات به میزان زیادی احتمال ابتلا به بیماری سل و مرگ و میر ناشی از ان را افزایش میدهد
محل زندگی یا کار
•    محل کار سالم :ارتباط منظم با افراد بیماری میتواند شما را در معرض ابتلا به بیماری سل  قرار دهد .استفاده از ماسک و شست و شوی منظم دستها به میزان زیادی این خطر را کاهش میدهد
•    کار و یا اقامت در مراکز مراقبت مسکونی  :افرادی که در زندان ،مراکز مهاجرتی  و یا خانه های  سالمندان زندگی میکنند ،به میزان بیشتری در معرض ابتلا به سل هستند و که به دلیل جمعیت بالا و تهویه نامناسب این مکانهاست
•    زندگی در پناهگاه یا اردوگاه پناهندگان : پناهندگان به میزان زیادی در معرض ابتلا به عفونت یل میباشند که به دلیل تغذیه نامنساب ،وضعیت وخیم سلامتی و زندگی در محیط های شلوغ و شرایط غیر بهداشتی  میباشد

سل در صورتی که درمان نشود ،خطرناک خواهد بود و انواع فعال درمان نشده ی سل بر شش ها اثر میگذارند ولی میتوانداز طریق جریان خون  به سایر بخش های بدنتان  سرایت پیدا کند .انواع پیامدهای سل عبارتند از :
•    درد ستون فقرات :درد پشت و گرفتگی ان از پیامد های معمول سل میباشند
•    اسیب دیدگی مفصل :ارتریت سل بر باسن و زانو اثر میگذارد
•    تورم غشای پوشاننده ی مغز یا مننژیت : این حالت خود موجب بروز سردرد های بدون وقفه و طولانی مدت میشود که تا چندین هفته ادامه می یابد .احتمال بروز تغییرات روحی هم وجود دارد
•    مشکلات کلیوی و یا کبدی :کبد و کلیه شما به رفع  مواد زائد و ناخالصی ها از خون شما کمک میکنند .در صورتی که سل بر کبد و کلیه شما اثر بکذارد ،این فعالیت های مختل میشوند
•    اختلالات قلبی :به ندرت سل میتواند بافتهای اطراف قلب را عفونی سازد ولی در این صورت موجب بروز التهاب و انباشتگی مایعات  میشود که با توانایی قلب در پمپاژ مناسب تداخل ایجاد میکند .به این حالت تامپوناد قلبی می گویند که میتواند خطرناک باشد .

در صورتی که احتمال میدهید به سل مبتلا شده  اید  ، به  پزشک خانوادگی تان مراجعه کنید و پس از ان ممکن است به متخصص بیماری عفونی یا ششی  ارجاع داده میشوید .
انچه که خودتان میتوانید انجام دهید
•    علائم خود  را بنویسید حتی موارد غیر مرتبط
•    لیستی از تمام دارو های مصرفیتان  را  تهیه نمایید مانند دارو های تجویز ی و غیر تجویزی  و دوز انها
•    سوالاتی را که میخواهید از پزشک بپرسید را یادداشت نمایید
•    اطلاعات شخصی تان را بنویسید مانند استرس های شدید و یا تغییرات اخیر سبک زندگی .
•    از محدودیت های پیش از ملاقات مطلع شوید مانند  محدودیت های تغذیه ای .زمانی که میخواهید برای ملاقات وقت بگیرید حتما  این موارد را بپرسید .
میتوانید این سوالات را از پزشک خود بپرسید
از انجایی که وقت پزشکتان کوتاه است ،میتوانید لیستی از تمام سوالات خود از مهم ترین تا بی اهمیت ترین تهیه نمایید. میتوانید در زمینه سل    این سوالات را از پزشکتان بپرسید :
•    یا یک بروشور اموزشی و یا وب سایت  در خصوص این بیماری وجود دارد ؟
•     دلایل بروز سل  کدامند ؟
•    به چه ازمایشاتی نیاز است ؟
•     راه های درمانی و روش های  پیشنهادی شما  کدامند ؟
•    چگونه میتوانم سایر بیماری ها را در کنار این بیماری مدیریت کنم ؟
•    چه زمانی باید برای ملاقات های بعد ی مراجعه کنم ؟
•    مدت زمان بستری در بیمارستان  چقدر است ؟
میتوانید سوالات دیگری را هم در طی ملاقات از  پزشکتان بپرسید
پزشکتان نیز احتمالا این سوالات را از شما میپرسد :
•    چه زمانی علائم  شما اغاز شد و علائمتان کدامند  ؟
•    ایا فردی در خانواده شما و یا اطرافیانتان به سل مبتلا است ؟
•    ایا شما به ایدز یا HIV  مبتلا هستید ؟
•    ایا در کشور دیگری متولد شده اید  و یا به کشور دیگری سفر کرده اید ؟
•    ایا تا به حال با  فردی مبتلا به سل زندگی کرده اید ؟
•    ایا شما در کودکی  در  برابر سل  واکسینه شده اید ؟
•    ایا تا به حال به سل  مبتلا شده اید  یا پاسخ تستهای پوستی برای شما مثبت بوده اند ؟
•    ایا تا بحال دارو های درمانی سل را مصرف کرده  اید ؟کدام نوع و به چه مدت ؟
•    کار شما چیست ؟
•    ایا از الکل یا داروهای تفریحی مصرف می کنید ؟

پزشکتان در طی ارزیابی فیزیکی  احتمال تورم گره های لنفاوی شما را چک کرده  و در حالی که نفس میکشید ، با یک گوشی طبی به صدای شش های تان گوش میدهد .
بهترین ابزار موجود برای تشخیص این بیماری نوعی تست ساده پوستی است ،اگرچه از ازمایش خون بیشتر استفاده میشود .میزان کمی از ماده ای به نام PPD توبرکولین در زیر پوست ناحیه  ساعدتان تزریق میشود و شما فقط کمی حس سوزش ناشی از فروروی سوزن را خواهید داشت .
پزشکتان  در طی 2  تا 3 روز احتمال تورم بازویتان در ناحیه تزریق را بررسی میکند .در صورتی که توده های سفت و برامده ای در ان ناحیه بوجود ایند ، احتمالا شما به عفونت سل مبتلا شده اید .میزان این برامدگی نشان دهنده ی میزان اهمیت نتایج این ازمایش است .
نتایج میتوانند اشتباه باشند
تست پوستی سل همیشه درست نیست و گاهی اوقات   نتایج این ازمایش در افراد مبتلا به سل منفی است و بالعکس . در صورتی که شما به تازگی با BCG واکسینه شده باشید  ،ممکن است نتایج ازمایشات به اشتباه منفی شود .از این واکسن به ندرت در امریکا استفاده میشود ولی  در کشور هایی که  میزان ابتلا به این عفونت رایج است ،زیاد مصرف میشود .
در بیشترموارد ، نتایج ازمایشات  کودکان و سالمندان و افراد مبتلا به ایدز  به اشتباه منفی میشود  و این افراد گاهی اوقات پاسخ مناسبی به تست پوستی نمیدهند .این مورد برای افرادی که به این عفونت مبتلا شده اند ولی سیستم ایمنی انها به باکتری واکنش نشان نداده است ،هم صدق میکند .
ازمایش خون
از ازمایش خون به منظور تایید و یا تعیین سل فعال و یا نهفته استفاده میشود .در این ازمایشات از تکنولوژی های پیچیده برای سنجش  واکنش سیستم ایمنی به باکتری سل استفاده میشود  . دونمونه از این ازمایشات عبارتند از :تست درون لوله ای  QuantiFERON-TB Gold  و T-Spot  .
در این ازمایشات کافی است فرد یک بار با پزشک ملاقات کند .در صورتی که شما  به میزان زیادی در معرض ابتلا به عفونت سل باشید ولی پاسخ تست پوستی به ان منفی باشد  و یا به تازگی واکسن BCG دریافت کرده باشید ،میتوان  از ازمایش خون استفاده کرد .
روش های عکس برداری
در صورتی که پاسخ تست پوستی شما مثبت باشد ،پزشکتان از سی تی اسکن و  عکس برداری از قفسیه سینه با اشعه ایکس استفاده میکند . در این ازمایشات ممکن است نقاط  سفید رنگی در شش های شما دیده شود که به دلیل سل فعال بوجود امده است و یا ممکن است تغییراتی  را در شش های شما نشان دهد که به دیل سل فعال بوجود امده است .سی تی اسکن  در مقایسه با اشعه ایکس میتواند جزییات بیشتری را نشان دهد .
تست خلط سینه
در صورتی که عکس برداری با اشعه ایکس نشان دهنده ی سل باشد ،پزشکتان نمونه هایی از خلط شما و یا مایعی که با سرفه  به سمت دهانتان می اید  را بر میدارد  و سپس احتمال وجود باکتری سل در انها بررسی  میشود .
البته از این ازمایش به منظور تشخیص انواع مقاوم باکتری ها در برابر  داروهای درمانی سل هم استفاده میشود .این کار به پزشکتان کمک میکند تا بهترین دارو ها را برای شما انتخاب نماید .حدود 4 تا 8 هفته طول میکشد تا این تست ها تکمیل شوند .

دارودرمانی ،مهم ترین روش درمان سل است ولی درمان سل به نسبت سایر انواع عفونت های باکتریایی  به مدت زمان بیشتری نیاز دارد .
در صورتی که شما به سل مبتلا باشید ،باید حداقل به مدت 6 تا 9 ماه از انتی بیوتیک ها استفاده کنید و انواع دارو های مصرفی و مدت زمان درمان با توجه به سن و وضعیت سلامتی شما و  مقاومت در برابر دارو ها و نوع سل شما  محل بروز عفونت در بدنتان متفاوت خواهد بود .
بنا بر تحقیات اخیر ،درمان کوتاه مدت – 4 ماه به جای 9 ماه – به همراه دارو های ترکیبی میتواند از تغییر حالت سل  نهفته به فعال پیشگیری نماید .در صورتی که مدت درمان کوتاه تر باشد ،فرد با احتمال خیلی بیشتری تمام دارو های خود را مصرف میکند و احتمال بروز عوارض جانبی هم کاهش می یابد  .مطالعات موجود در این زمینه هنوز ادامه دارند .
معمول ترین دارو های درمانی سل
در صورتی که شما به سل نهفته مبتلا شده اید ،ممکن است نیاز باشد که ققط از یک نوع از دارو های درمانی سل استفاده کنید وسل فعال  به خصوص انواع مقاوم ان در برابر  دارو ها ،به چندین دارو در یک زمان نیاز دارد .معمول ترین دارو های مصرفی برای درمان سل عبارتند از :
•    Isoniazid
•    Rifampin (Rifadin, Rimactane)
•    Ethambutol (Myambutol)
•    Pyrazinamide
در صورتی که شما به نوع مقاوم سل در برابر دارو ها مبتلا شده باشید ،از ترکیبی از انتی بیوتیک ها به نام فلوروکوئینولونز  ها و دارو های تزریقی مانند امیکاسین و کانامایسین یا کاپرئومایسین به  مدت 20 تا 30 استفاده میشود .مقاومت انواعی از باکتری های عامل سل هم   در برابر این دارو ها در حال افزایش است .
تعدادی از دارو ها به عنوان روش های  درمانی مازاد  در نظر گرفته شده اند و به لیست ترکیبی اضافه شده اند که باکتری های در برابر انها مقاووم هستند :
•    Bedaquiline
•    Linezolid
عوارض جانبی دارو ها
عوارض جانبی جدی این بیماری  خیلی شایع نیستند ولی در صورت بروز میتوانند خطرناک باشند .تمام دارو های درمانی سل میتوانند برای کبد سمی باشند . در هنگام  مصرف این دارو ها ،در صورتی که علائم زیر را مشاهده کردید به پزشکتان اطلاع دهید :
•    تهوع یا استفراغ
•    از دست دادن اشتها
•    زردی پوست یا یرقان
•    تیرگی ادرار
•    تبی که بیش از  3 تا 4 روز ادامه می یابد  و هیچ دلیل مشخصی ندارد
ضرورت تکمیل درمان
پس از چندین هفته ،بیماری شما مسری نخواهد بود و حالتان خیلی بهتر میشود .ممکن است وسوسه شوید که مصرف دارو های درمانی سل را قطع کنید ولی اتمام دارو هایتان و مصرف انها مطابق با دستور پزشکتان ،بسیار ضروری میباشد .قطع زود هنگام دارو ها و یا مصرف نامنظم ان ها باعث میشود تا باکتری های زنده در برابر دارو ها مقاوم شوند و نوعی از سل بروز کند که درمان دشوارتری دارد و خطرناک تر است .
به منظور کمک به این افراد در پیگیری درمان خود ،برنامه ای به نام درمان با نظارت مستقیم پیشنهاد میشود .در این رویکرد ،پزشکی دارو های مصرفی شما را مدیریت کرده  بنابراین شما نیازی ندارید که زمان مصرف و موارد مرتبط با ان را خودتان بیاد اورید .

در این خصوص با پزشکتان مشورت نمایید

در این خصوص با پزشکتان مشورت نمایید

 در صورتی که جواب ازمایشات شما برای  سل نهفته مثبت باشد ،پزشکتان از شما میخواهد تا داروهایی مصرف کنید که از بروز  نوع فعال سل  پیشگیری میکند .تنها نوع مسری سل همان نوع فعال  و موثر بر شش هاست .بنابراین در صورتی که شما از تغییر نوع بیماری خود به حالت فعال پیشگیری نمایید ،موجب سرایت بیماری سل به اطرافیان خود نخواهید شد .
از خانواده و دوستان خود مراقبت کنید
در صورتی که به سل مبتلا شده اید ،از سرایت ان به دیگران جلوگیری کنید .پس از چند هفته دارو درمانی ،حالت مسری این بیماری از بین خواهد رفت .با رعایت این موارد میتوانید از سرایت بیماری به اعضای خانواده خود پیشگیری کنید :
•    در خانه بمانید : در طی چندین هفته اغازین درمان سل ،سر کار یا به مدرسه نروید و یا با دیگران در یک اتاق نخوابید .
•    هوای اتاقتان را تهویه کنید :میکروب های این بیماری به راحتی در فضای های  کوچک پخش میشوند و این در حالی است که هوای ان قسمت به خوبی تهویه نمیشود  .در صورتی که هوای بیرون خیلی سرد نیست ،میتوانید پنجره را باز گذاشته  و از پنکه ای به منظور خروج هوای داخل به بیرون استفاده نمایید .
•    دهانتان را بپوشانید :در هنگام سرفه یا عطسه یا خندیدن دهانتان را با دستمالی بپوشانید و ان دستمال را در کیف خود گذاشته  و  ان را خوبی ببندید و دور بیندازید .
•    از ماسک استفاده نمایید :استفاده از ماسک های جراحی در طی سه هفته اغازین درمان  و به هنگام حضور در محیط های جمعی میتواند احتمال شیوع ا این بیماری را کاهش دهد .
تمام داروهایتان را مصرف کنید
این بخش مهم ترین گامی است که شما میتوانید به منظور  حفاظت از خود و دیگران در برابر بیماری سل بردارید .زمانی که شما زود هنگام مصرف  دارو ها را قطع میکنید و یا دوز هایتان را  منظم مصرف نمیکنید ،باکتری سل  میتواند جهش یابد و در این صورت در برابر بیشتر انواع داروهای درمانی سل مقاوم خواهد شد .انواع  بازمانده از این باکتری ها با سختی خیلی بیشتری درمان میشوند .
واکسیناسیون
معمولا در کشور هایی که شیوع این بیماری زیاد است ،کودکان با واکسن باسیلوس کالمته گوئرین یا BCG واکسینه میشوند  تا از بروز انواع شدید سل در کودکان پیشگیری شود .این واکسن برای مصارف عمومی در امریکا  توصیه نمیشود  زیرا تاثیر چندانی در بزرگسالان ندارد . ده ها نمونه ی دیگر از واکسن های نوین سل   مراحل مختلف ازمایش و توسعه را طی میکنند .

درمان سل فرایندی  طولانی مدت و پیچیده است ولی تنها راه بهبود این بیماری ،رعایت کامل نکات درمان است .میتوانید از یک پرستار و یا متخصص بالینی کمک بگیرید تا داروهایتان را به شما بدهد بنابراین نیازی نیست که زمان انها را به خاطر داشته باشید .همچنین سعی کنید تا فعالیت های نرمال خود را ادامه دهید و ارتباطتان با خانواده و دوستان را حفظ نمایید .
به یاد داشته باشید که سلامت جسمی شما بر سلامت روحی تان موثر است  و زمانی که شما در حال انطباق با شرایط دشوار و پیش بینی نشده ای  هستید ، ممکن است به عدم پذیرش و نا امیدی و عصبانیت دچار شوید که  حالتهای نرمالی  میباشند .ممکن است زمانهایی نیاز باشید تا برای انطباق با این  موارد و سایر حالات به راهبردهای دیگری نیاز داشته باشید .افراد متخصص مانند درمان گر یا روان شناس رفتاری میتواند به شما در جهت بهبود استراتژی های انطباقی کمک نماید .