اين آزمون بدين جهت طراحي شده است كه مشخص شود آيا شما بدليل مرگ يا از دست دادن يكي از عزيزانتان از غم و اندوه بغرنج رنج ميبريد، يا خير.
دستورالعمل: در هر گزينه تعيين كنيد تا چه حد با آن جمله موافقيد. انجام اين آزمون حدودا 5 دقيقه بطول مي انجامد. براي اين آزمون وقت بگذاريد و جهت حصول دقيقترين نتيجه، با دقت و صداقت به آنها پاسخ دهيد.
1- خاطرات فردي كه فوت كرده / رفته مرا آزرده و ناراحت ميكند.
2- تا حدي به او فكر ميكنم كه انجام امور معمول برايم بسيار سخت و دشوار شده است.
3- احساس ميكنم، نميتوانم نبود او را بپذيرم.
4- آرزوي ديدن او را دارم.
5- احساس ميكنم به سمت اماكن و چيزهايي كشيده ميشوم كه مربوط به او ميشود.
6- نميتوانم احساس خشم ناشي از مرگ / رفتن او را كنترل كنم.
7- آنچه كه اتفاق افتاده است برايم باور پذير نيست.
8- نسبت به اتفاقي كه افتاده است، مات و مبهوت مانده ام.
9- از زمانيكه او رفته / فوت كرده، اعتماد كردن به ديگران برايم بسيار سخت و دشوار شده است.
10- از زمانيكه او رفته / فوت كرده، احساس ميكنم توانايي مراقبت از ديگران را از دست داده ام، يا احساس ميكنم از افراديكه برايم مهم بودند، دور شده ام.
11- از زمانيكه او را از دست داده ام، اغلب اوقات به شدت احساس تنهايي ميكنم.
12- بخاطر از دست دادن او برخي نقاط بدنم درد ميكند.
13- براي اجتناب از يادآوري خاطرات او، به تنهايي بيرون ميروم.
14- احساس ميكنم زندگي بدون او پوچ و توخاليست.
15- صداي او را كه ديگر در زندگي ام نيست ميشنوم كه با من صحبت ميكند.
16- او را ميبينم كه پشت سرم ايستاده است.
17- به نظرم عادلانه نيست كه وقتي او رفته / فوت كرده، من زنده باشم.
18- از مرگ / رفتن او جگرم ميسوزد.
19- نسبت به كسانيكه عزيزشان را از دست نداده اند، حسادت ميكنم.
