علل سردرد در حاملگی چیست ؟ قسمت اول

سردرد در حاملگی

سردرد یکی از شکایت های شایع در بخش اورژانس و همچنین کلینیکی است. تشخیص افتراقی گسترده برای سردرد می تواند مطرح باشد.این تشخیص ها شامل علل اصلی و شایع و خوش خیم که همان سردردهای اولیه و نیز علل ثانویه که در زمینه بیماری خطرناک ایجاد شده باشد˓ است. این مسله در بیمار حامله  مبتلا به سردرد چالش های متعددی دارد. ملاحظات مهم و منحصر به فرد با توجه به تشخیص های افتراقی باید در نظر گرفته شود.

تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بارداری خطر ابتلا به ترومبوز وریدی مغزی ، دایسکشن عوق، و خونریزی و نکروز در غده هیپوفیز را افزایش می دهد. پره اکلامپسی، که یک بیماری جدی منحصر به فرد برای بارداری است، نیز باید در نظر گرفته شود. مسمومیت مونوکسید کربن باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. بعد از کنار گذاشتن تشخیص های مهم ˓سردرد های اولیه باید مطرح شوند.

در صورت ضرورت به ویژه در صورت نبود سابقه قبلی سردرد و نیز علایم هشدار دیگر ˓ تصویربرداری پیشرفته MRI باید انجام شود. از استفاده از عوامل کنتراست باید اجتناب شود.

ابتدا عوامل خطر زا  را در بیمار سردردی  حامله  در نظر میگیریم:

1.پره اکلامپسی.

 پره اکلامپسی با فشار خون بالا و پروتئینوری( وجود پروتیین در ادرار) در حاملگی های  بالای 20 هفته تعریف می شود.  پره اکلامپسی در حدود 2-8٪ از حاملگی شکم اول سالم رخ می دهد. این احتمال در زنان بالای 35 سال، حاملگی چند قلو، و زنان با سابقه پره اکلامپسی قبلی ، فشار خون بالا، دیابت و چاقی بیشتر است. بیماران ممکن است با سردرد، اختلالات بینایی،  درد اپی گاستر مراجعه کنند.

 برای همه بیماران مبتلا به پره اکلامپسی خفیف ویزیت متخصص زنان انجام می شود و پیگیری بعدی در زمان کوتاه تر رخ می دهد. بیمار پره اکلامپسی شدید باید بستری شود. با داروهای مناسب فشار خون کاهش یابد و از بروز تشنج جلوگیری شود.

 2.ترومبوز وریدی مغزی.

 خطر ترومبوز وریدی مغز (CVT) در حالت بارداری افزایش می یابد.بیشترین میزان بروز CVT مربوط به بارداری در سه ماهه سوم است. شکایت شایع شامل سردرد، اختلال بینایی، تشنج، تغییر وضعیت ذهنی، و نشانه ای از فشار داخل جمجمه بالا (ICP) مانند ادم پاپی است. سردرد معمولا تحت حاد است، اگر چه سردرد حاد و شدید هم می تواند رخ دهد.

تشخیص CVT بر مبنای تصویربرداری است . در صورت شک به ترومبوز ورید های مغزی MRI and MRV باید انجام شود و بیمار حامله بستری شود.

3. خونریزی و سکته هیپوفیز.

 سکته هیپوفیز در اثر انفارکتوس ایسکمیک یا خونریزی حاد در غده هیپوفیز رخ می دهد. این اتفاق معمولا در مردان بالای سن 50 سال ونیز در کسانی آدنوم هیپوفیز دارند رخ می دهد. با شیوع کمتر در حاملگی غده هیپوفیز بزرگ می شود و شانس بروز انفارکتوس و خونریزی داخل آن افزایش می یابد. بیماران اغلب با سردرد شدید و تهوع و استفراغ مراجعه می کنند و به صورت کمتر شایع با علائم بصری، تغییر وضعیت ذهنی، یا کما نیز مراجعه می کنند. در زمینه سکته هیپوفیز نارسایی ثانویه آدرنال می تواند رخ دهد، که باعث افت فشار خون شدید و هیپوناترمی می شود. انجام تصویر برداری مغزی به تشخیص کمک می کند.

در بیماران سکته هیپوفیز با علائم پایدار بصری، میزان نقص عصبی بارز ، یا تغییر وضعیت ذهنی انجام عمل جراحی توصیه می شود. ​​نارسایی ثانویه آدرنال نیز باید بلافاصله با جایگزینی آب و الکترولیتها و هیدروکورتیزون درمان شود.

4.خونریزی زیر عنکبوتیه.

 خونریزی زیر عنکبوتیه SAH اغلب در نتیجه یک آنوریسم پاره شده و یا خونریزی از یک ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) رخ می دهد. در دوران بارداری، پارگی AVM یا ناهنجاری شریانی وریدی  در هفته های اول بارداری یعنی 15 تا 20 هفته  رخ می دهد.، در حالی که پارگی آنوریسم معمولا در هفته های بالای 30 رخ می دهد .خونریزی از این ناهنجاری ها و آنوریسم ها در دوران بارداری به علت افزایش حجم  سیستم خونرسانی به ویژه در سه ماهه سوم به صورت بالقوه  افزایش می یابد. بیماران با سردرد رعد آسا مراجه می کنند ˓ سردردی که تاکنون تجربه نکرده باشد. تهوع و استفراغ، سفتی گردن، ترس از نور، سنکوپ و اختلال عصبی کانونی نیز ممکن است دیده  شود. برای تشخیص تصویر برداری مغزی لازم است.

5.دایسکشن شریان های خونرساننده مغزی

 دیسکسیون شریان کاروتید  و یا شریانهای ورتبرال از علل شایع اتفاقات عروق مغزی در بیماران جوان است. بیماران اغلب با سردرد و یا درد گردن به دنبال نشانه هایی از ایسکمی گردش خون خلفی (به عنوان مثال، سندرم هورنر، دوبینی، به تعویق افتاد حمله ایسکمی گذرا، و سکته مغزی) مراجعه می کنند. این اتفاقات عروقی در جمعیت عمومی شیوع کمی دارد ولی در بارداری از نظر تغییرات فیزیولوژیک رخ داده ˓خطر برای دایسکشن خود به خود افزایش می یابد. در دوران بارداری، به خاطر پروژسترون بالا و در نیتجه کاهش سنتز کلاژن موجب تضعیف دیواره رگ می شود. این عامل ، همراه با استرس  افزایش فشار بر روی دیواره رگ ها ناشی از افزایش حجم داخل عروقی و برون ده قلبی، موجب افزایش خطر ابتلا به داسکشن عروقی می شود.

6.افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک.

افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک جمجمه (IIH)، که قبلا تومور کاذب مغزی، نامیده میشد ˓ زنان چاق در سن باروری را در گیر می کند. بروز آن در زنان باردار چاق بیشتر هست. نتیجه حاملگی معمولا بدون عارضه هست. بیماران معمولا با سردرد (90٪) و تغییرات بصری و بینایی  مراجعه می کنند. ادم پاپی یا همان تورم عصب چشم تقریبا همیشه وجود دارد. اگر در بیماری تورم واضح عصب بینایی دیده نشود سایر علایم مانند سابقه سردرد با اختلالات بینایی، وزوز گوش، یا فلج عصب ششم مطرح کننده این سندرم است.

ارزیابی برای افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک شامل تصویربرداری برای رد کردن دیگر علل فشار خون بالا داخل جمجمه است. یک بررسی دقیق از داروهای بیمار لازم است چون استفاده از بعضی دارو ها فرد را مستعد به افزایش فشار داخا مغزی می کند مانند ویتامین A و نیتروفورانتوئین .

7.مننژیت

مننژیت در دوران بارداری به طور مشابه با علایم شبیه دوران غیر بارداری بروز می کند˓ سردرد، تب، تهوع، استفراغ، سفتی گردن و / یا تغییر وضعیت ذهنی از جمله این علایم است. عفونت گوش و سینوزیت ها اغلب عامل مننژیت در دوران بارداری است.سقط جنین و مرگ نوزاد نیز پیامدهای شایع مننژیت در بارداری.

8. مسمومیت با مونوکسید کربن

 مسمومیت با مونوکسید کربن (CO) با ارائه نشانه ها و علائم غیر اختصاصی بروز می کند، اما سردرد در حال حاضر در اکثریت قریب به اتفاق (حدود 84٪) موارد دیده می شود. سایر علائم شامل ضعف، تهوع، گیجی، و تنگی نفس نیز ممکن است دیده شود.

از آنجا که علایم مسمومیت با CO غیر اختصاصی است، ابتدا باید سایر علل رد شود و سپس برای تشخیص می توان سطح خونی COHgb را اندازگیری کرد.در صورت شک باید درمان با اکسیژن 100 درصد انجام شود.

بعد از رد این علل مهم سردرد در حاملگی می توان به علل اولیه و شایع تر سردرد در حاملگی پرداخت . در واقع علل فوق خطر جانی برای مادر دارد و باید حتما در اولین سردرد حاملگی در نظر گرفته شود. شیوع سردرد های اولیه مانند میگرن و تنشن به مراتب بیشتر است و ارزیابی آنها و مدیریت آنها بسیار حایز اهمیت است زیرا گاهی عدم مدیریت مناسب این سردرد ها عوارض مهمی برای مادر و جنین بوجود می آورد.

1.سردرد میگرنی در حاملگی

 سردرد میگرن (MH) معمولا یک سردرد یکطرفه و ضربان دار است که توسط فعالیت بدنی افزایش می یابد و همراه با تهوع و استفراغ و / یا ترس از نور و یا ترس از صدا می باشد.عده ای علایم قبل از بروز سردرد دارند که اورا نامیده می شود.معمولا تا حدود 70 درصد موارد افراد میگرنی در طول بارداری سردردشان کاهش می یابد .معمولا کسانی که سررد های میگرنی قبل دوره قاعدگی داشتند ˓ سردردشان در دوران حاملگی بهتر می شود بخصوص در سه ماهه دوم و سوم بارداری. افرادی که سردردهای میگرنی با اورا یا همان علایم پیش درآمد داشتند˓ سردرد در دوران بارداری تشدید می شود. ر صورت تخفیف سردرد میگرن در دوران حاملگی بعد از زایمان معمولا مجددا سردرد ها شروع می شود.

مواردی هم وجود دارد که اولین تجربه سردرد میگرنی در حاملگی رخ می دهد.

2.سردرد خوشه ای.

 سردرد های خوشه ای (CH) که یک سردرد یک طرفه شدید و همراه با علایم اتونوم در همان طرف (به عنوان مثال، پرخونی ملتحمه، اشک، آبریزش بینی، انقباض مردمک چشم، و غیره.) می باشد که در دوران حاملگی محدود یا تشدید شود.

3.سردرد تنشی.

سردرد تنشی (TTH) رایج ترین سردرد در حاملگی است . سردرد تنشی معمولا دو طرفه و با کیفیت  فشاری است.ممکن است  توسط فعالیتهای بدنی روزانه تشدید شود و یا با تهوع همراه باشد˓ حتی ممکن است با ترس از نور و یا ترس از صدا نیز همراه باشد.

سردرد تنشی می تواند با مصرف بیش ازحد مسکن در دوران بارداری همراه شود. استامینوفن در دوران بارداری بی خطر است .از علل سردرد تنشی در حاملگی کمبود خواب˓بی آبی بدن˓استرس ˓قطع مصرف کافین می باشد. در سردرد تنشی در حاملگی باید علل ایجاد کننده برطرف شود و از روشهای غیر دارویی برا ی کنترل سردرد استفاده شود.